Terimler sözlüğü

Makale içinde sıkça kullanacağım bazı tıbbi terimleri kısaca açıklayarak başlamak istiyorum.

Tümör: Kontrolsüzce çoğalan hücreler tarafından oluşturulan anormal doku.

Selim: İyi huylu, benin ya da benign.

Habis: Kötü huylu, malin ya da malign.

Kanser: Epitel hücrelerinden kaynaklanan habis tümörlere verilen isim.

Sarkom: Mezenkimal hücrelerden (kas, kemik, bağ dokusu, vb.) kaynaklanan habis tümörlere verilen isim.

Metastaz: Tümör hücrelerinin ya kaynaklandıkları organın içindeki alakasız bir bölgeye ya da diğer organlara veya vücut boşluklarına göç ederek burada yerleşmeleri sonucu ortaya çıkan habis tümörler. Örnek: Kalın bağırsak kanserinin karaciğere yayılması sonucu karaciğerde ortaya çıkan kanserler.

Lokal ileri: Habis bir tümörün komşuluğundaki dokuları veya lenf bezlerini istila ettiği ancak halen uzak bölgelere yayılmadığını anlatır. Örnek: Pankreas dokusunu komşuluk yoluyla istila eden bir mide kanseri.

Nüks: Hastalığın tedavi sonrasında tekrarlaması.

Lokorejyonel nüks: Tümörün tedavi edilmeden önceki yerinde veya yakın çevresinde ya da tümörün lenf akımının döküldüğü lenf bezlerinde nüks etmesi.

Uzak nüks: Tümörün tedavi edilmeden önceki yerinden veya yakın çevresinden ya da tümörün lenf akımının döküldüğü lenf bezlerinden farklı bir dokuda, organda veya vücut boşluğunda nüks etmesi.

İnoperabilite: Hastanın cerrahi tedaviden fayda görecek aşamayı geçmiş olması veya cerrahi tedavi alması için tıbbi bir engel olması.

Rezektabilite: Bir tümörün cerrahi teknik açısından çıkartılabilirliği.

Sitoredüktif cerrahi: Kanser hastasında tümör yükünü mümkünse sıfırlamayı ve mümkün değilse de en düşük düzeye getirmeyi hedefleyen cerrahi tedavi.

HİPEK: Karnın içine doğrudan uygulanan sıcak kemoterapi (hipertermik intraperitoneal kemoterapi).

 

“Onkolojik cerrahi aleminde tümör biyolojisi kral, hasta seçimi kraliçe, teknik manevralar prens ve prenseslerdir. Bazen prens ve prensesler, kral ve kraliçenin ağır güçlerine karşı koymaya çalışırlar; bu çabalar bazen aşikar zaferlerle sonuçlansa da, bunlar genellikle uzun soluklu değil sadece geçici zaferlerdir.” Blake Cady

Gerçekten de cerrahi onkolojiyi bu kadar kısa ve öz anlatan başka hiçbir söz yoktur. Bilim ve teknolojideki inanılmaz gelişmelere rağmen, halen tümör biyolojisini tam olarak anlayabilmiş ve ona karşı yeterince etkin silahlar geliştirebilmiş değiliz. Ne kadar radikal cerrahi işlemler yaparsak yapalım, ne kadar güçlü cerrahi dışı tedavi seçeneklerini kullanırsak kullanalım, tümör biyolojisi bizden hep bir adım önde oluyor. Eğer tümör hırçın ve acımasız bir tabiata sahipse, onu kontrol altına almak neredeyse mümkün olmuyor. Günümüz şartlarında, ne yazık ki, krala müdahale şansımız pek azdır.

Tabi ki hasta seçimi de boşuna kraliçe olmamış. Ciddi sorun gelişme ve ölüm oranı yüksek olan büyük bir ameliyatı bu ameliyattan belirgin fayda görmeyecek veya bu ameliyatı kaldıramayacak ölçüde kötü durumda olan bir hastaya yapmak hasta seçimindeki başarısızlığın en sık görülen şeklidir. Bunun sonucunda hastanın yaşam süresine veya yaşam kalitesine hiçbir katkı sağlanmadığı gibi, hasta belki de hayatına mal olacak büyük bir külfetin altına sokulmuş olur. Yine de, kraldan farklı olarak, kraliçeye etki etme şansımız vardır. Hasta seçimini daha iyi yapabilmek için birçok çözüm önerisi sunulmuştur. Bunlardan belki de en etkili olanı ve en sık kullanılanı “multidisipliner toplantılar”dır. Bu toplantılarda cerrahlar, tıbbi onkologlar, radyasyon onkologları, radyologlar, gastroenterologlar ve diğer bazı branş uzmanları biraraya gelerek hastayı tartışırlar. Hasta ile ilgili tüm kararlar uzmanlar arasında tartışılarak alınır. Böylece her hasta için en uygun tedavi seçimi yapılabilir. Günümüzde cerrahi onkoloji merkezlerinin çoğu, hastalar hakkındaki kararları rutin olarak multidisipliner toplantılarda çıkan sonuçlar doğrultusunda alırlar. Ben de multidisipliner toplantıların cerrahi onkolojinin olmazsa olmazlarından biri olduğuna inanıyorum ve onkoloji hastalarımın yönetimini bu toplantılarda alınan kararlar doğrultusunda yapıyorum.

Prens ve prensesler uzun süredir kontrolümüz altında ve her gün biraz daha gelişiyorlar. Cerrahi teknikler ve teknoloji, anestezi teknikleri ve yoğun bakım ünitesi şartları, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi teknikleri, radyolojik görüntüleme yöntemleri, endoskopik yöntemler, vs. konusunda devasa gelişmeler kaydedilmiş durumdadır. Eskiden ciddi komplikasyon ve ölüm oranlarına sahip olan ameliyatlar, bu gün artık kabul edilebilir risk oranları ile gerçekleştirilebilmektedir. Örneğin, büyük karaciğer ameliyatlarında %15-20 civarında olan ölüm oranı bu gün %1’lere kadar düşmüştür. Karaciğer ameliyatlarında neredeyse bir kural olan kan nakli, bu gün artık kural olmaktan çıkıp bir istisnaya dönüşmüştür.

Bu ısınma turundan sonra gelelim cerrahi onkolojiyi farklı kılan özelliklere. Kanseri tedavi ederken kullanılan yöntemler yerel ve/veya sistemik olarak etkilidirler. Yerel yani lokal tedaviler tümörün kendisine ve yakın çevresine etki eden tedavilerdir. Sistemik tedaviler ise, hem tümörün kendisine hem de uzak bölgelerde yer alan tümör veya tümör hücrelerine etki ederler. Cerrahi tedavi ve radyasyon (şua, ışın) tedavisi yerel olarak etkili olan tedavilerdir. Kemoterapi ise hem yerel hem de sistemik etkili bir tedavi seçeneğidir.

Onkolojik cerrahi tümörün çıkartıldığı cerrahi demek değildir. Onkolojik cerrahi tümörü temiz sınırlarla, çevreye yaymadan yani parçalamadan veya patlatmadan, olası yayılım alanları ile birlikte bir bütün olarak çıkartmayı tanımlar. Bunun için bazen tümörle sarılmış bazense tamamen masum olan dokuları, organları veya damarları feda etmek gerekebilir. Onkolojik cerrahide uygunsuz iyimserlik veya merhamet hastanın yetersiz tedavisi ve yanlış evrelenmesi ile sonuçlanabilir. Ne demek istediğimi gelin bir örnek üzerinden konuşalım…

Cerrah, büyük bir mide tümörü olan bir hastayı ameliyat etmeye hazırlanır. Hastanın genel durumu herhangi büyüklükte bir ameliyatı kaldırabilir durumdadır ve hastanın kanama veya tıkanıklık gibi bir şikayeti mevcut değildir. Cerrah, ameliyat sırasında tümörün pankreas kuyruğunu da istila ettiğini görür. Pankreas kuyruğu çıkartılırsa büyük ihtimalle dalağın da çıkartılması gerekeceğini düşünür. Cerrah hem pankreas ve dalağı feda etmek istemez hem de böyle büyük bir ameliyatın komplikasyon ve ölüm oranının da nispeten daha yüksek olacağını hatırlar. Bu nedenle midedeki tümörün bir kısmını parçalayarak tümörü pankreastan ayırır. Sadece mideyi çıkartır ve ameliyatı sonlandırır. Geride kalan tümör hücrelerinin de kemoterapi ve radyoterapi ile öldürülebileceğini düşünür. Ancak, çoğu zaman olduğu gibi, pankreas dokusu üzerinde kalan ve tümörü ayırma işlemi sırasında karnın içine dökülen tümör hücreleri diğer tedavilere yeterli yanıt vermez ve hızla çoğalır; bir süre sonra da tümör tedavisi mümkün olmayan bir şekilde yeniden ortaya çıkar.

Bu senaryoda cerrahın uygun olan yolu izlediği söylenemez. Öncelikle cerrah, ne yazık ki, gereğinden fazla iyimser ve merhametli davranmıştır. Pankreası ve dalağı feda etmemek ve hastayı büyük bir ameliyatın risklerine sokmamak için geride tümör hücresi bırakmıştır. Diğer bir deyişle, ılımlı bir onkolojik cerrahi uygulamıştır. Ama bunları yaparken hastanın tek etkili tedavi şansını da kaybetmesine yol açmıştır.

Onkolojik cerrahinin azı, çoğu, birazı, ılımlısı yoktur. Onkolojik cerrahinin sadece iki tipi vardır: küratif ve palyatif. Küratif amaçlı onkolojik cerrahi, hastalığı yerel olarak tamamen tedavi etmeyi amaçlayan cerrahidir. Palyatif amaçlı onkolojik cerrahi ise, tamamen tedavi etmeyi değil, kansere bağlı şikayetleri hafifleterek veya tamamen ortadan kaldırarak yaşam kalitesini artırmayı amaçlayan cerrahidir. Yani, yukarıdaki senaryoda cerrah hem küratif amaçlı onkolojik cerrahi yapmamıştır hem de şikayeti olmayan bir hastaya gereksiz bir palyatif amaçlı cerrahi yapmıştır.

Peki doğru yönetim nasıl olmalıydı? Öncelikle bu hastanın ameliyat öncesi tüm tetkikleri eksiksiz olarak yapılmalıydı. Bu tetkiklerde büyük ihtimalle tümörün pankreasa yapışık olduğu görülecekti veya bundan şüphelenilecekti. Böylece bu ameliyatta pankreas ve dalağın çıkartılabileceği olasılığı herkes tarafından bilinecekti. Daha sonra bu hasta multidisipliner bir toplantıda tartışılacaktı. Belki de, ileri bir mide tümörü olduğu için onkologlar önce kemoterapi ile başlanmasını önerecekti. Böylece tümörün küçülmesi ve bu sayede ameliyatın daha rahat ve başarılı geçmesi planlanacaktı. Bunun aksine, belki de, tüm konsey tümörün cerrahi olarak çevre dokularla birlikte radikal olarak çıkartılmasını önerecekti. Bunu önceden bilen cerrah kendisinin, ekibinin ve kurumunun böyle büyük bir ameliyat için yeterli olup olmadığını gözden geçirme şansına sahip olacaktı. Zira, artık şunu biliyoruz ki, deneyimli merkezlerdeki tecrübeli cerrahi onkologlar bu tip ameliyatları fazlasıyla kabul edilebilir bir risk oranı ile gerçekleştirebiliyorlar. Dolayısıyla, eğer cerrah böyle bir kurumda ve konumda değil ise, hastayı uygun bir merkeze yönlendirebilecekti.

Bu gün artık elimizde hemen tüm kanser tiplerinin tedavisi ile ilgili çeşitli kılavuzlar mevcuttur. Bu kılavuzlar birçok bilimsel veri ve kanıt göz önünde bulundurularak, konuda hakkında yoğun tecrübeye sahip uzmanlardan oluşan heyetlerce oluşturulur. Bu kılavuzlarda farklı kanser tiplerindeki “inoperabilite” ve “rezektabilite” kriterleri tanımlanmıştır. 

Ameliyatın tipi ve gerekçesi ne olursa olsun, bir hastanın bir ameliyatı olabilmesi için ilk ve en önemli kural, hastanın bu ameliyatın travması ve ameliyat sonrasında ortaya çıkabilecek olası sorunlar ile baş edebilecek düzeyde fizyolojik rezerve sahip olmasıdır. Eğer bir hastanın genel sağlık durumu yapılacak ameliyatı kaldıramayacak durumda ise, kanserin ne inoperabilitesinin önemi kalır ne de rezektabilitesinin. Hatta bu tip durumlar için pratik uygulamada “tıbbi olarak inoperabl” terimi kullanılır.

Diyelim ki ilk aşamayı geçtik, yani hastanın yapacağımız ameliyatı kaldırabilecek ölçüde sağlıklı olduğunu gördük, sırada ne var? Hastalığın evrelemesi yapılır. Evreleme sonrasında hastanın herhangi bir inoperabilite kriteri veya rezektabiliteye uygun olmama kriteri taşıyıp taşımadığına bakılır. Yukarıda belirttiğim üzere, bu kriterler birçok kılavuzda mevcuttur ancak kılavuzdan kılavuza farklılık gösterebilirler. Eğer hasta inoperabilite kriteri taşımıyor ve rezektabiliteye aykırı bir kritere sahip değil ise ameliyat edilir.

Halihazırda bulunan hiçbir kılavuzdaki hiçbir inoperabilite kriterine sahip olmadığı ve tüm kılavuzlardaki rezektabilite kriterlerini karşıladığı halde, tamamen keyfi veya kişisel nedenlerle bir kanser hastasına “Bu tümör çıkmaz”, “Bu tümör çıkartılabilir ama masada kalırsın”, “Bu tümör çıkartılır ama bir faydası olmaz” şeklinde cümleler kurmak doğru değildir; zira, ülkemiz de dahil olmak üzere birçok ülkede, bu tümörü onkolojik prensiplere uygun olarak çıkartabilecek ve sonrasında hastayı sağ salim evine gönderebilecek cerrahi onkoloji ekipleri ve merkezleri mevcuttur. Dolayısıyla, bahsettiğim cerrahların bu tip hastalara “Bu tümör çıkartılabilir ve bundan fayda da görebilirsin ancak bunu ben yapamam” şeklinde bir cümle kurması daha doğrudur.

Sonuç olarak, bu gün artık karın içi organlardan kaynaklanan kanserlerde cerrahi tedavi uygulanması için sadece iki tane mutlak engel mevcuttur: Hastanın genel sağlık durumunun bu ameliyatı kesinlikle kaldıramayacak durumda olması ve hastanın ameliyat olmak istememesi. Bunun dışındaki tüm kriterler hastaya, tümöre, cerraha, merkeze, vs. göre değişiklik gösterebilir.