Robotik Cerrahi

Endüstri devrimi ile birlikte robotlar insan hayatının sıradan bir parçası haline gelmiştir. Robotik sistemlerin cerrahideki serüveni sadece basit işlemleri yerine getirmek için planlanan ilkel robotlarla başlamış ve çok daha karmaşık işlemleri incelikle uygulama kapasitesine sahip ileri derecede gelişmiş robotik sistemlere dek ulaşmıştır.

Robotik cerrahi, cerrahi girişimlerde dokulara mümkün olan en az düzeyde zarar veren teknikleri ve enstrümanları kullanma prensibine dayanan minimal invaziv cerrahi yöntemlerden biridir. Aslında “robotik cerrahi” terimi yerine “robot yardımlı cerrahi” terimini kullanmak daha doğru olacaktır çünkü cerrahi işlemi yöneten ve yönlendiren bizzat cerrahtır ve robot sadece cerrahın verdiği komutları uygular. Diğer bir deyişle, robot tek başına bir ameliyatı yapamaz, sadece cerrahın yapmak istediklerini yapması için bir aracıdır.

Robotik cerrahi nasıl yapılır?
Aslında temel prensipler tüm kapalı cerrahi yöntemlerinde benzerdir. Karnı kapalı bir kutu gibi düşünün. Bu kutunun kapağını açmadan küçük deliklerden girerek kutunun içinde bazı işlemler yapmak istiyorsunuz. Bunun için öncelikle o kutunun içinde size hareket alanı sağlayacak bir boşluk oluşturmalısınız. Bu nedenle tüm laparoskopik cerrahi işlemlerin ilk aşamasını karın boşluğunun bir gaz ile şişirilmesi oluşturur. Böylece karın duvarı çadırlaşır ve cerrahın çalışması için yeterli bir alan oluşur. Bu amaçla en sık kullanılan gaz karbondiyoksit gazıdır. Özel ekipman sayesinde, gaz alışverişi dinamik şekilde devam eder ve karın içindeki basınç ameliyat boyunca istenilen düzeyde kalır.  

Karın içinde yeterli alan oluştuktan sonra, trokar adını verdiğimiz cerrahi aletler yerleştirilir. Bunlar aslında bir ara yüz vazifesi gören ince borulardır. Trokar karın duvarında sabit bir şekilde durur ve robotun kolları trokar içinden geçirilerek karna sokulur. İlk trokar robotun kamerasının girdiği trokardır. Robotik kameralar yüksek çözünürlükte üç boyutlu görüntü sağlarlar. Diğer trokarlardan ise cerrahi işlemin yapılmasını sağlayan robot kolları girilir. Bu robot kollarının ucunda aslında açık cerrahide kullanılan aletlerin bir minyatürü mevcuttur; örneğin robotik makas gibi.

Robotik cerrahi sistemler, “efendi-köle (master and slave)” sistemi ile çalışırlar. Diğer bir deyişle, robot komut almadan herhangi bir işlem yapamaz. Burada verilen komutları yerine getiren kısım, robot kollarının bulunduğu robot konsoludur. Robot konsolu hastanın hemen yanında durur ve cerrah tarafından özel olarak kurulur. Komutların verildiği kısım ise cerrah konsoludur. Cerrah konsolu da yine ameliyat odasında durur. Bağlantılar aracığıyla komutlarını robot konsoluna iletir. Cerrah konsolu, robot ile ilgili tüm ayarların yapıldığı ve cerrahın özel el aletleri vasıtasıyla ameliyatı gerçekleştirdiği birimdir.  

Robotik ameliyatın sonunda numunenin karın dışına alınması için farklı yollar tercih edilir. Öncelikle numune karın içine atılan steril bir torbanın içine yerleştirilir. Eğer numune küçük ise, trokar deliklerinin birinden çıkartılabilir. Eğer numune bu deliklerden çıkartılamayacak kadar büyük ise, ya karında yapılan bir kesiden ya da doğal açıklıklardan karın dışına alınır. Karında yapılan kesinin tercih edildiği durumlarda, en sık kullanılan kesi sezaryen kesisi hattı üzerinde yapılan kesidir; bunun nedeni, bu kesinin çok iyi iyileşmesi, enfeksiyon riskinin düşük olması, gerektiğinde istenildiği kadar uzatılabilmesi ve mükemmel kozmetik sonuçlara sahip olmasıdır. Doğal açıklık olarak en sık kullanılan alan ise vajinadır. Vajinanın en üst kısmında bir kesi yapılır ve numune vajinadan dışarı alındıktan sonra vajinadaki kesi onarılır.

Ameliyatın sonunda, tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, ameliyat sahası son kez kontrol edilir. Trokar çıkartılır ve karın içindeki gaz boşaltılır. Trokar deliklerinden 10 mm veya daha büyük olanlar, bu deliklerden fıtık gelişmesini engellemek amacıyla içeriden dikilir. 

Robotik cerrahinin tipleri nelerdir?
Robotik cerrahi, ana prensipleri sabit olmakla birlikte, birçok farklı yöntemle uygulanabilir. Tek kesiden robotik cerrahide tüm robotik kollar tek bir kesiden karna girilir. Bu kesi genellikle göbeğin içinde yapılır ve 2 cm civarındadır. En önemli avantajı kozmetik açıdan çok iyi sonuçlara sahip olmasıdır. 
Doğal açıklık cerrahisi (NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), karna giriş için doğal açıklıkların kullanıldığı robotik cerrahi tipidir. Örneğin TAMIS (TransAnal Minimally Invasive Surgery / Anüs Yoluyla Minimal İnvaziv Cerrahi) yöntemi ile anüsten girilerek rektumdaki tümörler çıkartılabilir.

Robotik cerrahinin açık cerrahiye kıyasla avantajları nelerdir?  
Robotik cerrahi, açık cerrahi ile kıyaslandığında, laparoskopik cerrahinin sahip olduğu tüm avantajlara sahiptir: Az ağrı, kısa yatış süresi, iyi kozmetik. Aslında bunlar buzdağının sadece görünen kısmıdır. Karında büyük bir kesi yapılmasının ve karnın ameliyat boyunca dış dünya ile doğrudan ilişki halinde olmasının bazı sonuçları vardır… 

Vücutta meydana gelen her travma değişken miktarla bir iltihabi cevabı tetikler. Bu durum aslında vücudun travmaya cevabıdır. Ancak bu iltihabi yanıt her zaman sadece bünyenin faydasına hizmet etmez. Örneğin bu iltihabi yanıtın aşırı olduğu durumlarda sindirim sistemi organları bundan ciddi şekilde etkilenir ve adeta felç olurlar. Hastanın ağızdan beslenebilmesi ancak sindirim sisteminin yeterli derecede çalışması ile mümkündür ve bu felç hali uzadıkça hastanın ağızdan beslenmeye başlaması ve dolayısıyla iyileşmesi gecikir.  

Özellikle karında büyük kesiler yapılan ve yeterli çalışma elde etmek amacıyla bağırsakların karın dışına alındığı ameliyatlarda ciddi düzeyde ısı kaybı meydana gelir. Bu ısı kaybı, hastayı ısıtmak için uygulanan işlemler sayesinde genel vücut ısısına yansıma da, bağırsaklar bundan etkilenir. Bu durum yine bağırsaktaki felç halinin uzaması ile sonuçlanabilir. 

Karın ameliyatlarındaki ağrının en önemli nedeni karın duvarındaki kesi veya kesilerdir çünkü iç organların ağrı hissi sınırlıdır. Dolayısıyla, bir karın ameliyatında ne kadar az kesi varsa ve bu kesiler ne kadar küçükse, ağrı da o kadar az olur. Günümüzde ameliyat sonrası ağrı kesme protokolleri çok güçlüdür ancak bu protokollerin yine bağırsak hareketleri üzerinde olumsuz etkileri olabilir. 

Robotik cerrahinin kozmetik sonuçları mükemmeldir. Robotik cerrahide kullanılan kesilerin uzunluğu 8 ila 15 mm arasında değişir ve bu kesiler genellikle vücudun doğal çizgilerine paralel şekilde yapılır. Numunenin çıkartıldığı büyük kesi ise, yukarıda belirtildiği üzere, sezaryen kesisi hattı üzerinde yapılır ve dolayısıyla iç çamaşırının kapadığı bölge içinde kalır. Sonuç olarak, laparoskopik cerrahi sonrasında genellikle gözü rahatsız etmeyecek derecede yara izleri kalır.

Uzun dönemde de robotik cerrahinin belirgin bazı avantajları mevcuttut. Karın içi ameliyatlardan sonra karın içinde yapışıklıklar gelişebilir. Bu yapışıklıklar bazen bağırsakların tıkanmasına yol açabilir. Yapılan bilimsel çalışmaların çoğu ameliyat sonrası yapışıklıkların sıklık ve şiddet açısından kapalı cerrahide daha az görüldüğünü göstermiştir. Ayrıca, karın duvarındaki kesi bariz bir şekilde daha büyük olduğu için açık cerrahiye bağlı kesi yeri fıtığı oluşumu daha sıktır ve oluşan fıtıklar daha büyüktür.  

Robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiye kıyasla avantajları nelerdir?
Robotik cerrahinin geliştirilme nedenlerinden birisi de klasik laparoskopik cerrahinin teknik ve ergonomik dezavantajları yenmektir. Her ne kadar üç boyutlu laparoskopik kameralar mevcut olsa da, kullanım zorluğu nedeniyle sıklık iki boyutlu laparoskopik kamera tercih edilir. İki boyutlu görüntüde derinlik hissi yetersizdir; bu nedenle bazı cerrahi işlemler oldukça zorlayıcı olabilir. Laparoskopik el aletlerinin düz olması nedeniyle aletlerin manevra kabiliyeti ve çalışma açıları sınırlıdır. Bu belki de laparoskopinin en önemli dezavantajlarından biridir çünkü açık cerrahide cerrahın el bileğiyle kolayca yaptığı manevralar dahi laparoskopide oldukça zor olabilir. El titremesinin birebir laparoskopik el aletine yansıması da diğer bir sıkıntıdır. Ayrıca, yine bunun bir uzantısı olarak, cerrah ameliyat sırasında hiç ergonomik olmayan pozisyonlarda işlem gerçekleştirmek zorunda kalabilir. Bu durum, özellikle uzun ameliyatlarda, cerrahın yorgunluğu ile sonuçlanır.

Öncelikle robotik kameranın üç boyutlu ve yüksek kalitedeki görüntüsü sayesinde cerraha çıplak gözleriyle ameliyat yapıyormuş hissini verir. Hatta büyütülmüş görüntü sayesinde insan gözünün zorlukla seçebileceği yapıları dahi net bir şekilde görmeyi sağlar. 

Robotik sistem birçok güvenlik duvarına sahiptir. Robotun tüm kolları görüntü alanında olmadığı zaman veya cerrah konsoldan ayrıldığı zaman robotik kolların hareketi otomatik olarak durdurulur. Birçok işlem öncesinde cerrahı gerekli uyarılarla aydınlatır. Cerrah konsolundan verilen komutlar robotun kollarına süzülerek yansıtılır; diğer bir deyişle, cerrahın el hareketleri robotik kollara birebir yansımaz. Bu sayede, hem cerrahın el titremesi robotik kola yansımaz hem de cerrahın yaptığı geniş hareketler dahi robotik kollara sadece ufak hareketler olarak yansır. 

Robotik kolların bilek kısmı tıpkı insan bileği gibi hareket edecek şekilde tasarlanmıştır. Hatta 540 derecelik hareket kabiliyeti ile insanın el bileğinden daha fazla hareket yeteneğine sahiptir. Çok dar anatomik alanlarda dahi, bu hareket yeteneği sayesinde robotla birçok zor cerrahi işlem kolaylıkla gerçekleştirilebilir.

Yukarıda bahsi geçen tüm özellikleri ile robotik cerrahi, laparoskopik cerrahiyle kıyaslandığında, cerrahın cerrahi işlemleri yüksek doğruluk ve keskinlikle yapmasını sağlar. Ancak, robotik cerrahinin her anlamda laparoskopik cerrahiye üstün olduğunu iddia etmek mümkün değildir. Robotik cerrahinin söz edilen avantajları herbir cerrahi işlemde bariz avantaj sağlamaz çünkü bazı işlemler zaten laparoskopik olarak da rahatlıkla gerçekleştirilebilmektedir.   

Robotik cerrahinin dezavantajları nelerdir?
Robotik cerrahinin en önemli dezavantajları robotik sistemin sınırlı sayıda merkezde bulunması, robotik cerrahi uygulayan cerrah sayısının az olması ve maliyetidir. Ayrıca, ameliyat süresi genellikle açık ve laparoskopik cerrahiye göre daha uzundur. Teknik açıdan bakıldığında ise, laparoskopi cerrahiye oranla öğrenim eğrisi nispeten kısadır çünkü ergonomik açıdan laparoskopiye göre daha üstündür.  

Tüm karın ameliyatları robotik cerrahi ile yapılabilir mi?
Teorik olarak evet, pratik olarak hayır. Anestezi ve cerrahi tekniklerindeki gelişmeyle birlikte, robotik cerrahiye uygun olmama kriterleri de bariz bir şekilde azalmıştır. Buna rağmen her hasta ve her hastalık robotik cerrahiye uygun olmayabilir. Bunun tıbbi ve teknik nedenleri mevcuttur. Çeşitli yandaş hastalıklar nedeniyle karın içi basıncının uzun süre yüksek kalmasına tahammülü az olan tıbbi olarak uygun aday olmayabilirler. Teknik açıdan uygun olmamanın ise iki nedeni vardır: Cerrahın çalışması için yeterli alanın oluşturulamaması ve yeterli karın duvarı olmayışıdır. Geçirilmiş karın ameliyatları nedeniyle karın içinde yoğun yapışıkları olan hastalarda veya 30 cm bir tümörü olan hastada hiçbir şekilde yeterli çalışma alanı oluşturulamayabilir. Ayrıca, bir ameliyatın robotik olarak yapılabilirliği cerrahın deneyimi ile de doğru orantılıdır.

Robotik cerrahinin ön planda olduğu ameliyatlar nelerdir?
Günümüzde robotik cerrahinin avantajlarının en bariz şekilde sergilendiği alan pelvis cerrahisidir. Pelvis cerrahisi, leğen kemiği içinde kalan organlarla ilgili cerrahi işlemlere verilen isimdir. Jinekolojik organlar, mesane, prostat ve rektum pelviste yerleşik organlardır. Özellikle pelvisin derinlerinde yani daha dar olan alanda bulunan prostat ve rektumun cerrahi işlemlerinde robotik cerrahi ciddi bir avantaj sağlar.

Kanser ameliyatları robotik cerrahi ile yapılabilir mi?
Evet. Robotik cerrahi ile ilgili deneyimin artması ile birlikte, kanser ameliyatlarının dahil olduğu birçok ameliyat robotik olarak yapılabilir hale gemiştir. Güncel bilimsel çalışmalar, uygun seçilmiş hastalarda robotik olarak yapılan kanser ameliyatlarının kısa ve uzun dönem sonuçları açık cerrahi ile benzer olduğunu bildirmektedir. Dolayısıyla, “Açıp güzelce temizlemek lazım.” kalıbı doğruyu yansıtan bir kalıp değildir. Açık cerrahide karın içinde hangi işlemler yapılıyorsa, robotik cerrahide de aynı işlemler yapılır. Zaten eğer cerrah robotik cerrahi sırasında kanser cerrahisinin yani onkolojik cerrahinin tüm prensiplerine riayet edemeyeceğini düşünüyorsa, ameliyatı açık yöntemle yapmalıdır; eğer robotik olarak başladığı bir ameliyat sırasında bu kanıya kapılırsa da, derhal açık yönteme dönmelidir. 

Robotik cerrahide hastanede yatış süresi neden kısadır?
Karın ameliyatı olan bir hastanın taburcu olabilmesi için bazı şartların yerine gelmesi gerekir. Hastanın ağızdan beslenebilmesi ve tuvalete çıkabilmesi, güçlü ağrı kesiciler gerektiren bir ağrısının olmaması, güçlü antibiyotikleri gerektiren bir enfeksiyonu olmaması bunların arasında en önemli olanlardır. Yukarıda bahsi geçen nedenlerden dolayı, robotik cerrahi sonrasında hastalar hızlıca bu şartları doldurur hale gelirler ve bu nedenle genellikle kısa süre içinde taburcu olurlar.