Laparoskopik cerrahi nedir?

“Laparo-“ bir ön ektir ve karın ya da karın duvarı anlamına gelir. “-skopi” ise gözlemlemeyi tanımlayan bir son ektir. Sonuç olarak, “laparoskopi” terimi karın içinin gözlenmesini tanımlar.

Laparoskopik cerrahi, “minimal invaziv cerrahi” adı verilen geniş bir ailenin bir üyesidir. Minimal invaziv cerrahi, cerrahi işlemin vücuda mümkün olan en az düzeyde hasar verilerek yapılmasını amaçlayan cerrahidir. Genellikle cerrahi işlem küçük kesiler vasıtasıyla ve ince cerrahi aletler kullanılarak yapılır; ameliyat alanının görüntülenmesi için de yine özel olarak düzenlenmiş endoskopik kameralar kullanılır.

Karın için uygulanan minimal invaziv cerrahi işlemlerine “laparoskopik cerrahi” adı verilir. Laparoskopik cerrahi hem karın içindeki anormal durumların teşhisinin konulması için bir tanı aracı olarak hem karın içindeki cerrahi hastalıkların tedavisi için bir tedavi aracı olarak kullanılabilir.

 

Laparoskopik cerrahi nasıl yapılır?

Laparoskopik cerrahideki prensipler ve kullanılan ekipman açık cerrahidekinden farklıdır. Laparoskopik cerrahinin ilk aşamasını karın boşluğunu cerrahın rahatça çalışabileceği şekilde genişletmek oluşturur. Bunu sağlamak için ameliyat başında karın boşluğuna gaz verilerek karın şişirilir. Bu amaçla en sık kullanılan gaz karbondiyoksit gazıdır. Karın boşluğu gazla dolup genişleyince karın duvarı çadırlaşır ve iç organlardan uzaklaşır. Böylece cerrahın rahatça çalışabileceği bir alan meydana gelir. Ameliyat sırasında sürekli gaz alışverişini sağlayan ve böylece karın içindeki basıncın sabit kalmasına olanak veren bir sistem bulunur.

Bir sonraki aşama cerrahi aletlerin karın içine girilmesidir. Bu işlemi kolaylaştırmak amacıyla “trokar” adı verilen enstrümandan faydalanılır. Trokar, bir boru şeklindedir ve laparoskopik cerrahi aletlerin giriş ve çıkışına imkan sağlayacak şekilde tasarlanmıştır; diğer bir deyişle, karnın içi ve dışı arasında bir geçiş alanı oluşturur. Trokar aynı zamanda gaz alışverişine de olanak veren bir düzeneğe sahiptir. Trokar sayısı, boyutu ve giriş yerleri yapılacak ameliyata, cerrahın tercihine, vs. göre değişiklik gösterir. 

İlk trokar yerleştirildikten sonra “laparoskop” yani kamera girilir. Laparoskopik kameralar yüksek çözünürlükte görüntü veren sistemlerdir. Genellikle 2-boyutlu kamera kullanılsa da, 3-boyutlu görüntü veren laparoskopik kameralar da mevcuttur. Laparoskopik kamera ameliyat boyunca cerrahın gözleri vazifesini üstlenir. İlk trokardan farklı olarak diğer trokarlar laparoskopik kameradan elde edilen direkt görüş altında yerleştirilir.

Bu aşamadan sonra laparoskopik cerrahi aletler kullanılarak ilgili cerrahi işlem gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahi aletler ise üç kısımdan oluşurlar. Uç kısımda açık cerrahide kullanılan aletlerin bir minyatürü vardır. İkinci kısım ise gövdedir. Gövde ince ve uzundur, trokarların içinden geçip rahatça hareket ettirilebilecek şekilde tasarlanmıştır. Üçüncü kısım sap kısmıdır. Tıpkı bir makasın tutulan kısmı gibi düzenlenmiştir ve uç kısımda yer alan aleti kontrol eder.

 

Laparoskopik cerrahinin avantajları nelerdir?

Karın duvarında oluşturulan travmanın asgari düzeyde olması ve ameliyat boyunca karın boşluğunun dış dünyadan izole bir vaziyette olması laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye kıyasla sahip olduğu avantajların en önemli nedenleridir.

Karın ameliyatlarından sonra ortaya çıkan ağrının şiddeti ve süresi karın duvarı üzerinde oluşturulan travmanın şiddeti ve süresi ile doğrudan orantılıdır. Dolayısıyla, laparoskopik ameliyatlardan sonra daha az ağrı ile karşılaşılır. Bunun sonucunda hasta daha rahat nefes alıp verir, daha rahat hareket eder, vs.; kısacası, hasta daha hızlı bir iyileşme süreci yaşar.

İnsan bedeni, nedeni ve türü ne olursa olsun, her türlü fiziksel travmaya değişen oranlarda tepki verir ve bu tepki genellikle iltihabi bir reaksiyon şeklindedir. Bu iltihabi reaksiyonun vücuttaki tüm organlar üzerinde az ya da çok olumsuz etkisi vardır. Laparoskopik cerrahide meydana gelen travmanın daha düşük düzeyde olması nedeniyle bu iltihabi reaksiyon da daha hafif düzeyde olur. Bunun sonucunda da hastanın organlarının normal işlevlerine dönmesi daha kısa süre alır. Yukarıda bahsi geçen nedenlerden dolayı iyileşme süreci hızlanacağı için laparoskopik cerrahi sonrası hastanede kalış süresinin daha kısa olması beklenir.

Pek az istisna dışında, laparoskopik cerrahinin kozmetik sonuçları açık cerrahiye kıyasla bariz şekilde üstündür. Hatta, cerrahi kesilerin vücudun doğal kamuflaj alanlarında yapılmasının mümkün olduğu durumlarda dışarıdan görünür hiçbir iz kalmayabilir.

Karın ameliyatlarından sonra kesi yerlerinde fıtık gelişmesi -ki bunlara kesi yeri fıtığı veya insizyonel herni adı verilir- önemli bir problemdir. Laparoskopik cerrahide kullanılan kesiler oldukça küçük boyutta olduğu için kesi yeri fıtığı gelişme olasılığı düşüktür. Üstelik, laparoskopik cerrahi sonrası ortaya çıkan kesi yeri fıtıkları açık cerrahi sonrası gelişenlere oranla genellikle daha küçük ve basittir.

 

Laparoskopik cerrahinin dezavantajları nelerdir?

Tıpkı açık cerrahide olduğu gibi, laparoskopik cerrahide de ameliyatlar farklı zorluk derecesine sahiptir. Bu nedenle, farklı laparoskopik ameliyatlar için farklı düzeyde bir bilgi ve beceriye ihtiyaç vardır. Cerrahlar bu bilgi ve beceri düzeyine ulaşmak için belli bir öğrenim eğrisini tamamlamak zorundadırlar.

Laparoskopik cerrahide ekipman son derece önemli ve değerlidir. Sıkıntısız bir laparoskopik cerrahi için son teknoloji ekipmanın eksiksiz bir şekilde temin edilmesi elzemdir. Bu nedenle, laparoskopik cerrahinin yapıldığı kurumun ve ameliyathanesinin olanakları oldukça önemlidir. Yukarıda bahsi geçen nedenlerden dolayı, özellikle ileri düzey laparoskopik cerrahi yapan cerrah ve bunun yapılabildiği kurum sayısı kısıtlıdır.

Her ne kadar teorik olarak açık olarak yapılan tüm karın ameliyatlarının laparoskopik olarak da yapılabileceği kabul edilse de, pratik uygulamada bu geçerli değildir. Diğer bir deyişle, tıbbi ve cerrahi olarak açık cerrahiye uygun olan her hasta laparoskopik cerrahi için uygun aday olmayabilir. Örneğin, daha önce karın ameliyatları geçirmiş bir hastada ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik değişiklikler nedeniyle veya çok büyük bir tümörü olan bir hastada teknik açıdan laparoskopik cerrahi yapmak mümkün olmayabilir. 

Son olarak da laparoskopik cerrahi genellikle mali açıdan açık cerrahiye kıyasla daha külfetlidir.

 

Laparoskopik cerrahi her zaman açık cerrahiden daha üstün müdür?

Bir tedavinin diğerine göre belli avantajlara sahip olması onun mutlaka daha üstün olduğunu göstermez; bunu anlamak için birçok ölçütün değerlendirildiği bilimsel çalışmalara ve bunlardan elde edilecek yüksek kalitede bilimsel kanıtlara ihtiyaç vardır. Ayrıca, hastanın beklentileri de çok önemlidir. Örneğin, bir hasta sadece kozmetik üstünlüğü için dahi laparoskopik cerrahiyi açık cerrahiye tercih edebilir.

Günümüzde, karın ameliyatlarının çoğunda ve farklı hasta modellerinde açık ve laparoskopik cerrahi karşılaştırılmasının yapıldığı sayısız bilimsel çalışma bulunmaktadır. Bir tedavinin tıbbi ve bilimsel açıdan diğer tedavilerden bariz şekilde daha üstün olduğu belirlendiğinde, o tedavi “altın standart” şeklinde adlandırılır. Örneğin, yapılan geniş kapsamlı bilimsel araştırmalar sonucunda, safra kesesinin selim hastalıklarının tedavisinde “laparoskopik kolesistektomi (safra kesesinin laparoskopik yöntemle çıkartılması)” altın standart olduğu sonucuna varılmıştır.

Sonuç olarak, laparoskopik cerrahi her ameliyat türü ve her hasta için açık cerrahiden daha üstün değildir.

 

Ameliyat sırasında laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçilmesi gerekebilir mi?

Evet. Bir ameliyatın laparoskopik olarak başlaması laparoskopik olarak tamamlanacağı anlamına gelmez. Cerrah beklenmedik bir sorun karşısında acil veya kararlı bir şekilde laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçiş yapabilir. Örneğin, ani bir kanama gelişirse ve cerrah laparoskopik olarak bu kanamayı kontrol edemezse, acil olarak açık cerrahiye geçme kararı alabilir.

Laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçme eşiği ve sıklığı, cerrahtan cerraha ve kurumdan kuruma bariz farklılıklar gösterir. Cerrahın laparoskopik cerrahi konusundaki bilgisi, deneyimi ve becerisi ne fazla ise açığa geçme eşiği o kadar yüksek ve sıklığı o kadar azdır.

 

Laparoskopik cerrahinin alt tipleri nelerdir?

Laparoskopik cerrahi çok geniş bir ailedir. Kullanılan ekipman ve teknik açısından laparoskopik cerrahinin farklı tipleri vardır.

Klasik laparoskopik cerrahi, birden fazla trokar aracılığıyla yapılır. Cerrah tüm cerrahi işlemleri laparoskopik kamera eşliğinde farklı laparoskopik aletleri kullanarak gerçekleştirir.

El yardımlı laparoskopik cerrahide, trokarlar için yapılan kesilere ek olarak cerrahın bir elinin girebileceği kadar bir kesi yapılır. Böylece cerrah bir elini karnın içine sokar ve ameliyatı eli yardımı laparoskopik olarak yapar.

Tek kesiden yapılan laparoskopik cerrahi (SILS, Single Incision Laparoscopic Surgery) nispeten daha yeni bir yöntemdir. Karında 15-25 mm boyutunda tek bir kesi yapılır. Laparoskopik kamera ve tüm laparoskopik aletler bu kesiden girilerek ameliyat gerçekleştirilir. Aletlerin çakışmasını azaltmak için özel olarak tasarlanmış laparoskopik aletler kullanılmaktadır.

Doğal açıklık cerrahisi (NOTES, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) giderek daha popüler hale gelmeye başlayan bir yöntemdir. Karında hiçbir kesi yapmaksızın, doğal açıklıklar kullanılarak karna ulaşılır. Karın ameliyatları için kullanılan doğal açıklıklar ağız, vajina ve anüstür. Her ne kadar bu teknik hızla gelişmeye devam etse de, yaygınlaşması için zamana ihtiyaç vardır.

Robotik laparoskopik cerrahide laparoskopik aletlerin yerini uzaktan yönetilen robotik kollar alır. Robotik sistem iki parçadan oluşur: hasta konsolu ve cerrah konsolu. Hasta konsolunda robotik kollar bulunur ve bu kollar laparoskopik aletlere benzerdir. Robotun kolları da yine trokar aracılığıyla karna girer. Cerrah konsolunda oturan cerrah bu robotik kolları yöneterek ameliyatı gereçekleştirir. Robotik laparoskopik cerrahi klasik laparoskopik cerrahi, tek kesiden laparoskopik cerrahi veya doğal açıklık cerrahisi şeklinde uygulanabilir.

 

Laparoskopik cerrahinin alt tipleri arasında seçim nasıl yapılır?

Bu seçimi yapmak için birçok kriteri göz önüne almak gerekir: bilimsel araştırma sonuçları, hastanın özellikleri, hekimin deneyimi, hastanın beklentileri, vs. Hekim hastaya tüm alt tiplerle ilgili ayrıntılı bilgiyi verir, hastanın hangi alt tipler için uygun aday olduğunu veya olmadığını söyler, sonunda hekim ve hasta birlikte ortak bir karar alırlar.

 

Son Söz

Laparoskopik cerrahi artık karın cerrahisinde rutin bir yöntem haline gelmiştir. Günümüzde karın ameliyatlarının büyük bir kısmı laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Laparoskopik cerrahinin en önemli avantajları ameliyat sonrası ağrının daha az olması, iyileşme sürecinin daha hızlı ve hastanede kalış süresinin daha kısa olması, daha iyi kozmetik sonuçlara sahip olmasıdır.